Le formulaire Déclaration d'Accident du Travail
- Sur la page d'accueil sélectionner : "Déclarer un accident du travail" ;
Saisir les champs contenus dans les différents cadres : "Employeur", "Victime", "Accident", "Témoins", "Tiers", et "Déclarant" ; - Ne pas hésiter pas à utiliser l'aide en ligne au moyen des "?" dans les cadres ;
- Sélectionner le département de la MSA destinatrice ;
- Valider ;
- Une page d'accusé d'envoi est délivrée.
Les éléments du formulaire DAT | Tiers Déclarant | - Le N° SIRET déclarant est celui de l'entreprise authentifiée sur le portail ;
- Le N° SIRET déclaré est celui de l'entreprise pour laquelle vous effectuez le formulaire.
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| Employeur | - Le N° SIRET déclarant s'affiche automatiquement, le N° SIRET déclaré ne doit-être saisi que si vous effectuez une déclaration pour le compte d'une autre entreprise (tiers déclarant) ;
- Les nom, prénom, la raison sociale et les coordonnées d'adresse (postale et électronique) ainsi que téléphonique sont à saisir la première fois ;
- Si vous l'acceptez, ces informations sont mémorisées sur le disque dur de votre ordinateur (cookie), et vous seront reproposées à la prochaine DAT.
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| Victime | - Les éléments d'état civil sont très importants pour identifier le salarié victime d'un accident, soyez vigilants sur la qualité de ces informations ;
- Saisissez les données à l'aide de vos documents de paye sans omettre d'indiquer l'adresse exacte de votre salarié ainsi que son numéro de téléphone ;
- Renseignez le N° d'immatriculation à partir d'un document MSA (bordereau de déclaration de salaire ou carte vitale de l'assuré) ;
- Si vous ne disposez pas du N° d'immatriculation de la victime, précisez très exactement ses date et lieu de naissance (département et commune) ;
- Sélectionnez la qualification professionnelle dans la liste.
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| Accident | - Indiquez très précisément :
- les date et heure de l'accident ;
- l 'horaire de travail de la victime ;
- sélectionner, dans la liste, le lieu de l'accident ;
- précisez la localité et le lieu précis.
- Circonstances détaillées de l'accident
- Indiquez ce que faisait la victime au moment de l'accident (travail sur une machine, manutention, abattage d'arbres, etc) et comment celui-ci s'est produit (glissade, heurt, etc.) ;
- Siège des lésions
- Sélectionnez, dans la liste, l'endroit du corps où la victime a été atteinte en précisant le côté droit ou gauche ;
- Nature des lésions
- Sélectionnez, dans la liste, la nature des lésions apparentes ;
- Lieu où a été transporté la victime
- Indiquez le lieu avec précision (hôpital de.., clinique de..) sans oublier de précisez l'adresse exacte.
N'hésitez pas à fournir toutes précisions complémentaires qui pourraient vous apparaître utiles. |
| Témoins | - Indiquez les nom, prénom et adresse des témoins ;
- N'oubliez pas d'indiquer si un rapport de police a été établi et par qui (police commissariat de... gendarmerie de...).
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| Tiers | - Précisez si l'accident a été causé par un tiers ;
- Dans l'affirmative indiquez ses nom, prénom et adresse ainsi que le nom de la société d'assurance qui le couvre.
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Rappel :
Aux termes de l'article 1163 du Code rural et de l'article R471-3 du Code de la sécurité sociale, sont passibles d'une amende les employeurs qui ont négligé de procéder à la déclaration des accidents à la Caisse de Mutualité Sociale Agricole dans les 48 heures ou de délivrer à la victime la feuille d'accident. En outre, la Caisse de Mutualité Sociale Agricole peut demander le remboursement de la totalité des dépenses faites à l'occasion de l'accident (article 1177 du Code Rural).
